I.INTRODUCCIÓN

El presente estudio aborda las infecciones del tracto urinario (ITU) de mujeres embarazadas, generando in- terrogantes sobre las consecuencias a nivel obstétrico y perinatal. La existencia de una relación estrecha entre esta patología y el incremento en la morbilidad y morta- lidad de neonatos obliga a controlar adecuadamente las infecciones de las vías urinarias de las mujeres embara- zadas, para minimizar las complicaciones de la madre y el neonato. En la literatura científica los estudios reco- nocen la relación de la ITU con la aparición de sepsis en el recién nacido. La bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis son las infecciones del tracto urinario más frecuentes en las embarazadas que producen la sep- sis neonatal.

Dentro de los factores predisponentes para la ITU se encuentra el comportamiento sexual de la mujer, ni- vel socioeconómico, edad y además patologías médicas que cursan con una mayor prevalencia durante el em- barazo como la drepanociosis, diabetes mellitus, inmu- no-compromisos varios y patologías neurológicas como la esclerosis.

Los factores de riesgos más comunes en la madre son: ruptura prematura de membranas, fiebre materna, corioamnionitis, colonización de microorganismos del tracto genital materno, infección genito-urinario mater- na en el parto, líquido amniótico fétido, bacteriuria ma- terna. En los neonatos prematurez, peso bajo al nacer, en el género masculino Apgar 5 minutos menor a 6; [1]. El uso de antibióticos y manejo avanzado en las Unida- des de Cuidados Intensivos Neonatales (UCI) ha dismi- nuido de manera significativa la mortalidad por sepsis neonatal, se ha observado que los niños que tienen esta patología presentan mayor retraso del desarrollo motor y cognitivo [1]. Por ello, es importante establecer ade- cuados protocolos de diagnóstico y tratamiento, con el fin de disminuir las consecuencias a largo plazo de esta patología. El tratamiento inicial consiste en ampicilina más gentamicina o cefotaxima, pero se limita a fárma- cos específicos contra el microorganismo.

Por todo lo anteriormente descrito, el objetivo de esta investigación es mostrar la relación existente entre infección en el tracto urinario de la embrazada y la mor- bilidad y mortalidad del neonato.

II.DESARROLLO

Existen cambios anatómicos y funcionales que pre- disponen a infección del tracto urinario (ITU) durante el embarazo, dentro de los cuales se encuentran: la hidro- nefrosis del embarazo, aumento del volumen urinario en los uréteres, disminución del tono uretral y vesical (estasis urinaria), obstrucción parcial del uréter por el

útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del PH de la orina, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular, e incre- mento de la secreción urinaria en estrógenos, aumento de factores de riesgo para este tipo de infecciones, sien- do mayor en casos de nivel socioeconómico bajo [2].

Las infecciones del tracto urinario se pueden clasi- ficar en tres apartados: bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis

1.-Bacteriuria asintomática (BA) es la infección del tracto urinario más común durante el embarazo, encontrándose entre 2% y 7% en todas las mujeres embarazadas [3]. El diagnóstico suele realizarse con la presencia de 100.000 unidades formadoras de colo- nias de un mismo germen en un cultivo de orina reco- gido en la mitad de la micción. Entre los factores que predisponen la BA se encuentra: historia clínica de la mujer con presencia de la ITU, actividad sexual, nivel socioeconómico, edad. Además hay patologías médicas que cursan con una mayor prevalencia de BA durante el embarazo como la drepanociosis, Diabetes Mellitus, inmuno-compromisos varios y patologías neurológicas como la esclerosis múltiple [2]. Toda bacteriuria asin- tomática durante el embarazo debe ser tratada. Inicial- mente el tratamiento se dará en forma empírica según la etiología más frecuente (E. Coli en un 80% a 90%) y buscando siempre el bienestar tanto de la madre como del producto.

2.Cistitis: La cistitis aguda complica de un 1% a un 4% de todos los embarazos [3] Su cuadro clínico se presenta con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, piu- ria y en ocasiones hematuria. Este cuadro no presenta fiebre ni dolor lumbar lo que ayuda a diferenciarlo de una infección urinaria alta. Los agentes etiológicos y el tratamiento de la cistitis son similares a los de la BA. A diferencia de esta, el diagnóstico de cistitis durante el embarazo no incrementa el riesgo de presentar pielo- nefritis [2].

3.Pielonefritis aguda es una infección de la vía ex- cretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riño- nes, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente y está asociada a posibili- dades de defectos del tubo neural. De la misma forma las sulfonamidas en el tercer trimestre están asociadas a una mayor incidencia de kernicterus en el recién nacido. En caso de no ser tratada la BA puede contar con una se- rie de complicaciones. Según Shefali [4] la progresión de una BA a pielonefritis oscila entre un 20% a un 50%.

El riesgo de parto pretérmino es aproximadamente el doble que en aquellas mujeres embarazadas que nunca han presentado BA. Se piensa que esto es debido a la provocación directa de la labor de parto por parte de

las endotoxinas bacterianas o por una cascada mediada por prostaglandinas [5]. El tratamiento en este tipo de infecciones es antibiótico. Asimismo, se deben realizar urocultivos mensuales hasta finalizar el embarazo. [6]

A. Etiología de Infección del Tracto Urinario en la mujer embarazada

Los agentes etiológicos más frecuentes de ITU son los bacilos gram negativos uropatógenos como Esche- richia coli que causa el 80-90% de las infecciones, le siguen Klebsiella spp, Proteus spp, bacterias que hacen parte de un grupo bacteriano toxonómicamente cono- cido como familia Enterobacteriaceae. Staphylococcus saprophyticus es causa de ITU en mujeres jóvenes se- xualmente activas. A nivel intrahospitalario o en casos de infecciones recurrentes los agentes etiológicos son también E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp., y además Pseudomonas spp., Enterobacter spp., entre los cocos gram positivos están especies de Enterococcus y Sta- phylococcus. Staphylococcus epidermidis que se en- cuentran en pacientes con cateterización al igual que un hongo denominado Cándida [7].

Los cambios fisiológicos propios del embarazo pre- disponen a infecciones del tracto urinario alto, por lo que este tipo de infecciones bacterianas son más fre- cuentes en las mujeres embarazadas. Las infecciones urinarias comprenden bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis. La búsqueda de ITU durante el embara- zo es recomendada mundialmente, fundamentalmente debido a las complicaciones que éstas originan como por ejemplo el parto pretermino.

Debido a la morbilidad que implica la ITU para la madre y el feto es indispensable la identificación y erra- dicación temprana de la bacteriuria asintomática, esto con el fin de evitar su evolución a cistitis o pielonefritis y demás complicaciones. Por estas razones es esencial que toda embarazada deba sistemáticamente ser estu- diada y tratada apropiadamente. En este tipo de casos, el método para ser tratadas es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Sin embargo, en la actualidad existen múltiples esque- mas de tratamiento seguros y efectivos durante el em- barazo.

B. Sepsis neonatal

La sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección, potencialmente mortal. La sepsis neonatal es una situa- ción clínica que se deriva de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida [8]. Esta situación clínica

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se caracteriza por una reacción inflamatoria, con sig- nos focales o sistémicos de infección, acompañado de microorganismos patógenos y sus toxinas, a la vez que constituye una causa importante y frecuente de morbi- lidad y mortalidad en el período neonatal. [9]. Actual- mente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas des- pués de los 28 días o el mes en recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Los microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN lle- gando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutáneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un recién nacido bajo de peso (RNBP). Los microorganismos patógenos conta- minan la piel o la mucosa llegando al torrente circula- torio, ya que el RN no tiene la madurez en sus defensas el principal factor de riesgo que lo predispone a la in- fección. [10]

Según el inicio de la infección se deben diferenciar dos tipos fundamentales de sepsis neonatal por trasmi- sión vertical, y la sepsis nosocomial.

•Sepsis de inicio temprano o vertical

Se define como la infección sospechada o confirma- da que se produce en el recién nacido en las primeras 72 horas de vida, generalmente se adquiere durante el paso a través del canal de parto o mediante diseminación as- cendente de bacterias [11].

Factores de riesgos

•Colonización materna por Streptococo grupo B 2. •Corioamnionitis (Taquicardia materna o fetal, Lí-

quido amniótico fétido o caliente, Leucocitosis materna mayor de 15,000)

•Ruptura de Membranas > 18 horas

•Infección Urinaria y/o vaginal materna en las últi- mas 2 semanas previas al parto

•Fiebre Materna (Mayor de 38 grados 24 horas pre- vio a la terminación del parto o durante el trabajo de parto) [12]

La corioamnionitis es el factor de riesgo más impor- tante relacionado con la sepsis de transmisión vertical. Se define como la infección del líquido amniótico, las membranas y la placenta, son causadas por gérmenes localizados en canal genital materno y contaminan al feto por vía ascendente progresando por el canal del parto hasta llegar al líquido amniótico. Estudios realiza- dos indican que los factores de riesgo asociados a sep- sis neonatal temprana, conllevan a la ruptura prematura de membranas, único factor asociado con una probabili- dad 3,3 veces superior de desarrollar sepsis, comparado con madres sin ruptura prematura de membrana [5]. Sin embargo,los recién nacidos presentan sepsis neonatal

temprana concomitantemente corioamnionitis con in- fección de vías urinarias o vaginosis, existe asociación estadística entre sepsis neonatal temprana y ruptura pre- matura de membranas, observándose un 33,5% de in- cremento de riesgo de la infección de vías urinarias y la vaginosis bacterianante, los cuales son factores de ries- go de prematurez y no de sepsis neonatal temprana [2].

•Sepsis tardías o nosocomiales

Este tipo de sepsis es una patología asociada a la asistencia sanitaria, especialmente en las unidades de cuidados intensivos neonatales, en cuya etiopatogenia están involucrados múltiples factores de riesgo. Se de- finen como las sepsis que se inician a partir de las 72 ho- ras de vida [13], que es lo usual, aunque existen sepsis nosocomiales que se producen antes de este tiempo, que son producidas por micro organismos que se encuen- tran en los servicios de Neonatología, y que colonizan al niño a través del personal sanitario con manos con- taminadas, o por el material contaminado. Es por ello, por lo que se prefiere definir a las sepsis nosocomiales como las causadas por mi-croorganismos localizados en el Hospital (Estafilococos coagulasa negativos, Cán- dida ssp, Enterococos, etc.), generalmente sobrevenidas en neonatos situados en la Unidad de Cuidados Inten- sivos, y trasmitidos a través de las manos del personal, y/o por el material utilizado en el tratamiento o diag- nóstico (catéter arterial o venoso central o periférico, tubos endotraqueales, sondas, electrodos, termómetros, fonendoscopios, etc.) [14] que afectan especialmente a recién nacidos prematuros, y sobre todo a recién naci- dos de muy bajo peso (menores de 1500 grs. al nacer), asociado a la inmadurez inmunológica que presentan estos niños [15].

Factores de riesgos

Procedimientos invasivos: Intubación endotraqueal prolongada, colocación de catéteres hacinamiento hos- pitalario, falta de espacio.

Diagnóstico

El diagnóstico de sepsis en neonatos es difícil debido a que los síntomas son inespecíficos y que varias causas no infecciosas tienen estos síntomas [16]. La sospecha clínica es lo principal para poder llegar al diagnóstico de sepsis neonatal e idealmente confirmarse con culti- vos positivos en sangre, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) u otros sitios normalmente estériles. Entre las pruebas de que se pueden realizar están: hemocultivo (central y periféricos) el cual se debe realizar en todos los RN con sospecha de sepsis, 1ml debe ser el volumen mínimo para detectar bacteriemia de 4UFC (4 unida- des formadoras de colonias) [11]. Cultivos de cualquier

foco potencial: pus, exudado ocular, exudado de heri- da quirúrgica [17] Cultivo de punta de catéter, se debe realizar cultivo de la punta del catéter sólo cuando se extrae un catéter por sospecha de infección. No se reco- mienda realizar cultivos de puntas de catéter de forma rutinaria [18].

La sepsis neonatal vertical es una infección inva- siva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal [17]. Los signos son múltiples, ines- pecíficos e incluyen disminución de la actividad es- pontánea, succión menos enérgica, apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, vómitos, diarrea, distensión abdominal, inquietud, convulsiones e ictericia. El diagnóstico es clínico y se confirma con los resultados de los cultivos.

El tratamiento recomendado consiste en el uso de antibióticos y manejo avanzado en las Unidades de Cui- dados Intensivos Neonatales (UCI) ha disminuido de manera significativa la mortalidad por sepsis neonatal, se ha observado que los niños que tienen esta patología presentan mayor retraso del desarrollo motor y cogni- tivo [17]. Por ello, es importante establecer adecuados protocolos de diagnóstico y tratamiento, con el fin de disminuir las consecuencias a largo plazo de esta pato- logía. El tratamiento inicial consiste en ampicilina más gentamicina o cefotaxima, pero se limita a fármacos específicos contra el microorganismo lo antes posible.

Hay que reseñar que algunos autores afirman que para la sepsis nosocomial no existe un tratamiento antibiótico empírico, y los controles de antibioterapia difieren mucho, generalmente se aplica un antibiótico tomando en cuenta el inventario predominante en la unidad, si es candidiasis el antibiótico es la anfotericina [19].

La morbimortalidad neonatal se puede prevenir, una atención prenatal para el control de las infecciones del tracto urinario de la mujer embarazada que complican el curso del embarazo se debe realizar, se recomienda que las mujeres reciban entre cinco y trece controles durante todo el embarazo [4].

Cada año nacen niños prematuros y las complicacio- nes relacionadas con la prematuridad son la principal causa de defunción en neonatos. En el año 2013, a nivel mundial, la prematuridad provocó cerca de un millón de muertes [20] y las tres cuartas partes de esas muertes podrían haberse evitado con intervenciones eficaces sin necesidad de recurrir a servicios de cuidados intensivos [20].

El cumplimiento de esquemas de inmunizaciones en mujeres embarazadas ha comprobado que disminuye los riesgos de transmisión de enfermedades. Se debe tratar cualquier enfermedad crónica, infecciones loca-

lizadas durante la gestación el periparto o el puerperio sobre la base de los protocolos prescrito para ello [21].

La infección del tracto urinario no solo es una ame- naza para la salud de la mujer gestante sino un riesgo para el recién nacido, pudiendo desembocar en una sep- sis neonatal. Las infecciones son causas de morbilidad frecuente durante el embarazo que pueden ser preveni- das a través de la identificación oportuna y adecuada

III.METODOLOGÍA

Se realizó un estudio cuantitativo, observacional, transversal, analítico, retrospectivo, de nivel relacional, basado en un diseño de casos y controles no pareados. La investigación se llevó a cabo en el servicio de neona- tología del Hospital Básico Dr. Eduardo Montenegro en la ciudad de Chillanes, provincia de Bolívar Ecuador, en el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2019. Para el estudio se seleccionó una muestra in- tencional no probabilística, que estuvo conformada por 224 historias clínicas de madres de recién nacidos que fueron atendidas en el centro de salud durante el perio- do de estudio. La muestra incluyó a todos los neonatos nacidos vivos y fue dividida en dos grupos de interés: Grupo I constituido por 70 casos de neonatos nacidos de madres con diagnóstico de infección en el tracto uri- nario (ITU), y grupo II constituido por 154 controles de neonatos nacidos de madres sanas, sin evidencias clínicas de padecer la ITU. Entre el grupo de los ca- sos, 14 neonatos presentaron sepsis y 56 de ellos no la presentaron. Entre el grupo de los controles 6 neonatos presentaron sepsis y 148 no la presentaron. De los 224 nacimientos vivos que conformaron la muestra, 20 neo- natos presentaron síntomas clínicos de sepsis neonatal, tales como irritabilidad, fiebre, rechazo a la succión, distensión abdominal, y 204 no evidenciaron la presen- cia de síntomas sospechosos de sepsis. En la biometría realizada en los neonatos se evidenció leucocitosis en el 80% de los casos. No se realizó hemocultivo por limi-

Tabla I Prueba de hipótesis chi cuadrado

taciones en el nivel del sistema de salud pública de la provincia donde se localizó el estudio, razón por la cual no se pudo aislar el germen causal de la infección. La selección de la muestra no discrimino en edad, etnia, estado civil, ocupación o condición socioeconómica de los pacientes.

El estudio se centró en demostrar la relación signifi- cativa y relevante que existe entre la sepsis desarrollada por los recién nacidos (variable resultado) y la infección del tracto urinario (ITU) presente en las madres emba- razadas (variable explicativa) en el último mes de ges- tación. Para tal fin se formuló la hipótesis nula de que no existe relación significativa entre la sepsis neonatal y la infección del tracto urinario en las madres gestan- tes. Como hipótesis de investigación se estableció que existe relación significativa y relevante entre la sepsis desarrollada por el recién nacido y la infección del trato urinario presente en las madres gestantes.

Finalmente, para indagar sobre la relación entre las variables de interés, se realizó un análisis bivariado con apoyo del software OpenEpi, v3 [22], empleándose la prueba de significancia estadística Chi-cuadrado y el cálculo del valor p de la significancia estadística con un margen de error del 5% (Considerándose como sig- nificativo un valor de p < 0.05.). De igual manera, para estimar la magnitud de la relación entre las variables de interés en estudio y tamaño del efecto se calculó la medida de asociación Odds Ratio (OR) y su correspon- diente intervalo de confianza (IC) al 95 %.

IV.RESULTADOS

Los hallazgos del estudio evidencian que existe rela- ción estadísticamente significativa entre el desarrollo de la sepsis neonatal (variable resultado) y el padecimiento de la infección en el tracto urinario de madres gestantes (variable explicativa), con un valor p < 0,05, tal como se observa en la tabla I.

Del mismo modo, al estimar la magnitud de la aso- ciación entre las variables del estudio se pudo eviden- ciar que existe fuerte relación entre la sepsis en el recién nacido y la infección del tracto urinario de la madre,

ver tabla II, (OR 6.17; IC 95% 2.26, 16.84), lo que sig- nifica que la presencia de la ITU en la madre emba- razada eleva el riesgo de aparición de la sepsis en los recién nacidos. Dicho, en otros términos, la infección

en el tracto urinario de la madre gestante determina una probabilidad 6.17 veces mayor de desarrollo de sepsis neonatal, si se compara con las madres embarazadas sanas. Igualmente, el estudio sugiere que de tratarse oportunamente la ITU en la gestante, puede evitarse en promedio el 83% del desarrollo de la sepsia en los neo- natos (FEe=83.78%). De este modo, dados los resulta- dos alcanzados en el estudio, se confirma lo establecido en la hipótesis de investigación.

Al analizar los nacimientos por tipo de parto se ob- serva que los casos de neonatos con sepsis son indepen- dientes de las variables parto vaginal o cesárea.

Estos resultados son consistentes con lo señalado por Fernández [23] que sostiene que la sepsis es inde- pendiente del tipo de parto y están asociado a elementos como:

a.- Las sepsis de transmisión vertical b.- Las sepsis de transmisión nosocomial

Es importante señalar que, en este caso, el estado de salud de los neonatos pudo haber afectado si la sepsis hubiesen sido del tipo transmisión nosocomial y se hu- biera determinado posteriormente. Es decir, el análisis previo al parto aplicado a las mujeres embarazadas que arrojaron resultados de infecciones urinarias o en el ca- nal de parto permitieron abordar de forma temprano la sepsis del neonato.

Por otro lado, se observaron los síntomas que presen- taron los neonatos con sepsis, tales como irritabilidad, rechazo a la succión, fiebre, distención abdominal, ade- más de los antecedentes de las mujeres embarazadas, permitieron obtener oportunamente el diagnóstico clí- nico, aplicando inmediatamente el tratamiento inicial.

Otro aspecto de interés en el estudio que se debe re- saltar, es el relacionado con la eficacia del tratamiento suministrado a los pacientes: Una vez realizado el diag- nóstico y considerando la sepsis de transmisión vertical, se inició tratamiento antibiótico con primer esquema de Ampicilina y Gentamicina, obteniendo resultados favorables en el 100% de los pacientes. Se evidenció mejoría clínica a partir de las 36 horas de iniciado el tratamiento. No hubo necesidad de referir pacientes a un Hospital de mayor complejidad, ya que todos fueron dados de alta a las 72 horas de estancia hospitalaria. Asimismo, se procedió al control posterior a los 7 días de vida, donde no se evidenciaron signos de alarma.

V.CONCLUSIONES

1.El presente estudio aporta evidencia estadística su- ficiente para rechazar la formulación de que no existe relación significativa y relevante entre la sepsis neona-

tal y la infección del tracto urinario en las madres ges- tantes, y, en consecuencia, permite sostener que existe relación significativa y relevante entre la sepsis desarro- llada por el recién nacido y la infección del trato urina- rio presente en las madres gestantes.

2.Los hallazgos del estudio realizado evidencian que existe relación estadísticamente significativa entre el desarrollo de la sepsis neonatal y la presencia de la infección en el tracto urinario de las mujeres gestantes.

3.El nivel de la asociación (relación de dependen- cia estadística) que se encontró entre las variables del estudio se puede categorizar como fuerte y relevante. En este sentido los resultados de la misma son válidos y generalizables.

4.En este estudio no se encontró asociación signifi- cativa entre el desarrollo de sepsis neonatal y la moda- lidad del parto (Cesárea, parto vaginal).

5.Tampoco se encontró relación estadísticamente significativa entre el desarrollo de sepsis en el recién nacido y las variables sociodemográficas de la madre embarazada (Edad, ocupación, educación).

6.El nivel socioeconómico de la madre gestante no fue objeto de estudio en la presente investigación. Tam- poco se profundizó en el estudio de otros factores de riesgo reconocidos en la literatura científica como posi- bles causas de la sepsis neonatal.

7.El protocolo seguido en el tratamiento del recién nacido con sepsis resultó altamente eficaz, mostrándose la recuperación del 100% de los neonatos.

8.Una debilidad del estudio estuvo en la imposibi- lidad de obtener datos referentes al agente patológico causante del síndrome clínico de la sepsis neonatal.

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