ISSN-E: 2542-3401, ISSN-P: 1316-4821
Universidad, Ciencia y Tecnología,
Vol. 28, Núm. 123, (pp. 131-142)
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https://doi.org/10.47460/uct.v28i123.813
Factores de riesgo de ambliopía
Robles Campoverde Diana Alexandra*
https://orcid.org/0000-0002-5329-8635
darobles1@itb.edu.ec,
droblesc@utb.edu.ec
Instituto Universitario Superior Bolivariano
de Tecnología
Universidad Técnica de Babahoyo
Guayaquil/Babahoyo - Ecuador
Recibido (30/04/2024), Aceptado (02/05/2024)
Risk Factors for Amblyopia
Abstract.- Amblyopia is characterized by loss of visual acuity without visible organic cause, although it is
attributed to abnormal brain development. It is prevalent in children from zero to 8 years, but there are cases
of older patients and even adults. This article aims to systematize the main risk factors for amblyopia in studies
carried out in ophthalmic care centers. For this purpose, a documentary review of academic and scientific
material was carried out. Two risk factors were identified, ocular type such as strabismus, myopia, isolated or
combined astigmatism, refractive errors, and non-ocular such as prematurity, low birth weight, and maternal
smoking. Risk factors are genetic risk factors, failure to detect and treat early, due to socio-environmental
factors like poverty and lack of ophthalmic services, or extraordinary situations such as the COVID-19
pandemic.
Keywords: amblyopia, risk factors, strabismus, prematurity.
Resumen: La ambliopía se caracteriza por la pérdida de la agudeza visual sin causa orgánica visible, aunque
se le atribuye a un anormal desarrollo del cerebro. Prevalece en niños de hasta 8 años, pero hay casos de
pacientes de mayor edad y hasta adultos. El objetivo del trabajo fue sistematizar los principales factores de
riesgo de ambliopía en estudios realizados en centros de atención oftalmológica. Para ello se procedió a una
revisión documental de material académico y científico. Se identificaron dos tipos de factores de riesgo, los de
tipo ocular como el estrabismo, miopía, astigmatismo aislada o combinada, errores de refracción, y no
oculares como la prematuridad, el bajo peso al nacer, el tabaquismo maternal. Son también factores de riesgo
los genéticos, la no detección y tratamiento tempranos, por factores socioambientales, como la pobreza y falta
de servicios oftalmológicos, o situaciones extraordinarias como la pandemia COVID 19.
Palabras clave: ambliopía, factores de riesgo, estrabismo, prematuridad.
Robles D. et al. Factores de riesgo de ambliopía
Jhonny Gustavo Riccardi Palacios
https://orcid.org/0000-0001-7519-6034
jriccardi@utb.edu.ec
Universidad Técnica de Babahoyo
Babahoyo - Ecuador
Julio Fernando Chávez Ortega
https://orcid.org/0009-0007-8628-5682
julfercho79@gmail.com
Instituto Universitario Superior Bolivariano
de Tecnología
Guayaquil - Ecuador
*Correspondencia: darobles1@itb.edu.ec
I. INTRODUCCIÓN
El término ambliopía proviene del griego y significa “embotamiento de la visión”. También se le conoce como
“ojo vago”. Se trata de una enfermedad, considerada a la vez como oftalmológica, neurológica y cerebral, cuya
clínica se evidencia por la disminución uni o bilateral de la agudeza visual (AV), es decir, la pérdida de la
capacidad de ver claramente a través de uno o ambos ojos, sin una causa o enfermedad orgánica inmediata
observable, aunque actualmente las investigaciones apuntan a que se debe a fallas de conexión entre el
nervio óptico y el cerebro.
Cuando aparece la ambliopía, las figuras que percibe el paciente muestran un límite del desarrollo de una
visión clara. La ambliopía aparece generalmente en una edad temprana, en niños de hasta los ocho años, lo
cual refleja una relación con el período crítico del desarrollo del sentido de la visión en los niños [1]. Desde el
punto de vista clínico, la ambliopía, además de la reducción de la agudeza visual, muestra una función visual
deficiente del ojo u ojos afectados, junto a la interacción alterada del contorno, disminución de la sensibilidad
al contraste, mala acomodación, movimientos de los ojos anormales, y supresión.
La ambliopía puede convertirse, a su vez, en factor de riesgo para otras alteraciones, aparte del grado de
agudeza visual. En este sentido, el oftalmólogo debe tomar en cuenta en su diagnóstico, aspectos como la
diferencia, por más pequeña que parezca, en la visión entre los dos ojos. Así mismo, la diferencia entre las dos
líneas de agudeza visual se considera un criterio diagnóstico de ambliopía. La intensidad de la luz del
ambiente es una condición que debe considerarse a la hora del diagnóstico, pues el ojo ambliópico funciona
mejor en condiciones de visión intermedia y oscura que en condiciones fotópicas, es decir, ven mejor con
poca luz. Es por ello que uno de los procedimientos usuales para el diagnóstico es la medición de la agudeza
visual (ángulo) por separado.
Existen diferentes herramientas para llegar al diagnóstico según sea la edad del paciente y según la
capacidad verbal del mismo. Entre esos medios de diagnóstico se cuenta: la evaluación externa de los ojos y
párpados, la historia ocular, las pruebas de motilidad ocular, la evaluación pupilar, la evaluación de rojo
retiniano, la evaluación visual, pruebas de agudeza visual, fotoanálisis y oftalmoscopia. Uno de los principales
instrumentos utilizado para la medición y evaluación de la agudeza visual es la tabla de Snellen la cual es útil
para observar variables tales como la percepción del alto contraste, la distinción blanco y negro y, en general,
la agudeza de reconocimiento.
El tratamiento más utilizado y de mayor eficacia es la oclusión del ojo con mayor AV, también denominado
ojo dominante, mediante la colocación de un parche ocular. Este procedimiento debiera iniciarse
preferiblemente a partir de los seis meses de nacimiento, si se logra diagnosticar la alteración a tiempo, y se
debe prolongar, en algunos casos, durante los siguientes diez años. Pero, con esta intervención médica, existe
el riesgo de generar ambliopía por privación en el ojo relativamente sano, si la oclusión se aplica en la etapa
temprana de desarrollo de la visión. Por ello, cuando la ambliopía es leve, hay que optar por la penalización
óptica, mediante el uso de lentes con +1 a +1,5 dioptrías, con lo cual se persigue reducir la visión del ojo sano
dominante, para obligar al ojo ambliope a mejorar su agudeza visual.
También se ha aplicado la penalización farmacológica en casos de ambliopía de mayor importancia,
mediante la administración de atropina en gotas en el ojo con mejor agudeza visual, con lo cual el fármaco
induce una cicloplejia, que obliga al ojo ambliope a mejorar su AV. Un factor que hay que tomar en cuenta
para la decisión acerca del mejor tratamiento a aplicar es la edad del paciente, la precocidad del diagnóstico y
el seguimiento bajo controles seriados de la enfermedad. Como la ambliopía es propia de los pacientes con
edad pediátrica, no debe esperarse a que el niño exprese verbalmente su problema. Más bien, deben
realizarse los exámenes correspondientes ya en edad preescolar, para no perder de 4 a 6 años, periodo
crítico en el que se puede obtener avances en el mejoramiento.
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Actualmente, se hacen de tratamientos alternativos, con un enfoque binocular, que se fundamentan en los
nuevos conocimientos acerca del surgimiento temprano de la ambliopía, con el objetivo de disminuir el
tiempo de atención y, con ello, los riesgos secundarios del tratamiento generalizado [2]. Entre esas
investigaciones, se ha propuesto utilizar la realidad virtual y video juegos con pacientes que sean mayores de
los 10 años e, incluso, adultos. Con ello se persigue reducir la necesidad de realizar supresiones, siempre
molestas para el niño paciente. Los resultados de estas exploraciones han sido prometedores.
Como puede observarse en la revisión de los informes clínicos, las dos principales líneas de investigación es,
en primer lugar, la detección de los principales constituyentes de riesgo. Lo cual puede coadyuvar a establecer
a tiempo la génesis del trastorno, tomando en cuenta las características de cada población. En segundo
término, también se investiga la eficacia de cada tipo de intervención de acuerdo a las peculiaridades del
paciente y la oportunidad del tratamiento.
En este trabajo, se plantea el objetivo de sistematizar los principales factores de riesgo de ambliopía de
acuerdo con informes clínicos y revisiones críticas realizadas en la comunidad científica de la oftalmología. La
estructura de este artículo constará de un desarrollo, donde se comprenden aspectos teóricos y
conceptuales. Posteriormente, se informará la metodología utilizada en su realización. Seguidamente, se
expondrán los resultados, de los cuales se desprenderán lógicamente unas conclusiones y recomendaciones
generales.
II. DESARROLLO
La ambliopía se considera también como un desorden neurológico, porque es efecto de una recepción
anormal de las sensaciones visuales por parte del cerebro, durante el principal periodo del desarrollo del
sentido de la vista en los individuos. Es reconocida como la causa más común de disminución visual en la
infancia, y también se caracteriza por una visión espacial reducida debido al estrabismo, deprivación y/o
errores refractivos, siendo todos estos últimos trastornos oftalmológicos las causas más frecuentes de la
ambliopía y, al mismo tiempo, una amenaza de pérdida grave de la visión.
De hecho, la ambliopía se reconoce como una enfermedad cerebral pues evidencia anomalías estructurales
en la corteza visual, lo cual ocasiona la disminución de la sensibilidad al contraste, error de acomodación,
disminución de la visión binocular y deficiencias neurológicas en áreas visuales y motoras superiores. La
evidencia sugiere que la ambliopía unilateral también determina deficiencias en el desempeño de tareas
binoculares, incluidas las deficiencias en tareas visomotoras y de lectura del mundo real. La mayoría de los
pacientes con ambliopía también tienen déficits más sutiles como microestrabismo, fijación excéntrica e
inestabilidad de la fijación [3].
La base neuronal de la ambliopía no ha sido estudiada suficientemente, por lo que hoy en día todavía no se
dispone de una explicación satisfactoria, por lo cual es un objeto de estudio de gran importancia dado el
impacto que el trastorno oftalmológico, neuronal y cerebral tiene en los niños y en su desarrollo cognitivo,
rendimiento escolar, integración social y profesión futura.
Es sabido que el conocimiento del sistema visual en lactantes y niños es sumamente útil para la práctica
optométrica, debido a que alguna anormalidad puede interferir en el proceso de aprendizaje y en el
desarrollo psicosocial. De hecho, la privación de la visión en la etapa de crecimiento considerada como de
plasticidad sensorial, aunque monocular, puede causar supresión visual, esto limita la captación de
informaciones y consecuentemente el desarrollo psicosocial. Por eso, la detección precoz de alteraciones
visuales en la infancia es fundamental. Se calcula en un 80% la información que el cerebro de un niño es capaz
de recibir, entra a través del sentido de la vista. Por ello, la integridad anatómica y funcional del aparato visual
es imprescindible para la adquisición de conocimientos y en la realización de las actividades cotidianas.
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Robles D. et al. Factores de riesgo de ambliopía
Además, un aspecto que debe ser tomado en cuenta siempre es que la función visual es también un
aprendizaje que evoluciona mientras el niño va creciendo. En tal sentido, el optómetra debe conocer las
etapas y las formas de la formación del ojo y el desarrollo normal del sistema visual en lactantes y niños, como
elemento clave para la prevención de la salud visual / ocular, advirtiendo de cualquier anormalidad que pueda
interferir en ese proceso.
Es necesario, para un desarrollo normal de la agudeza visual, disponer de un sistema neuronal
completamente desarrollado. El período crítico de esa maduración se da entre los 2 y los 3 años, etapa
denominada período plástico. Este es un período muy delicado, porque el niño puede, hasta los 3 años,
perder la fijación central, si el sistema se ve alterado en su maduración y formación normal. En cuanto a la
fijación del nivel máximo en el desarrollo, no hay consenso en la comunidad oftalmológica hasta ahora, pues,
mientras algunos estudios afirman que se obtiene el 20/20 a los 2 años y medio; otros, argumentan que es a
los 4 años. Se ha avanzado hasta determinar que un aspecto clave es descubrir el momento en que se
produce el déficit visual y, en este sentido, se formulan hipótesis que se enfocan, bien en el período sensible
temprano, bien en el sensible tardío.
El desarrollo del sistema visual depende completamente de los estímulos visuales que inducen la
elaboración de circuitos neuronales. La maduración de los circuitos neuronales, se inician en el momento del
nacimiento, y tiene un período sensible temprano que dura entre los 4 y 18 meses, además de un período
sensible tardío que se extiende hasta, aproximadamente, los 7 años de edad. Esto es fundamental para poder
prescribir el tratamiento adecuado en el mejor momento. Se asocia la ambliopía con fallas en la consolidación
de la agudeza visual como consecuencia de una significativa carencia o insuficiencia de estímulos, lo cual
puede tener efectos lamentables, debidos a causas orgánicas o funcionales. Aunque no hay todavía un
consenso entre los especialistas acerca de la duración del periodo crítico del desarrollo visual, se sostiene que
su extensión llega hasta aproximadamente los 10 años de edad. Es por ello que diversos estudios sostienen
que una atención oportuna, con un tratamiento adecuado y específico, la ambliopía se puede corregir a
tiempo.
Se han demostrado cambios estructurales en el núcleo geniculado lateral y la corteza occipital en pacientes
con ambliopía y también se asocian con cambios tempranos en la sustancia blanca, axones de radiación
óptica y regiones extraestriadas. Estas alteraciones en la vía visual conducen en última instancia a la inhibición
de las señales neurológicas en el ojo ambliópico y la consiguiente aparición de la discapacidad visual cortical
responsable del trastorno.
La ambliopía tiene una prevalencia aproximada de entre el 1% y el 6% de la población, y se señala como una
de las principales causas de la pérdida de la visión permanente en el 2,9 % de los adultos [4]. Es una de las
afecciones más frecuentes en los niños, junto al estrabismo, considerando que en esta última afección
oftalmológica el individuo fija la mirada a un punto y el ojo dirige la mirada a otro punto [5]. La edad de
aparición de la ambliopía se ubica por debajo de los 10 años, afectando por igual a ambos sexos.
Pero hay algunas diferencias en los estudios de los grupos de edad. Con mayor frecuencia, la ambliopía se
presenta en niños de 3,7 años de edad, con una desviación estándar de 2,5 años; aunque hay otras
investigaciones que señalan que el grupo de entre los 4 y los 6 años, es que registra la mayor cantidad de
niños afectados. Hay igualmente estudios que indican una mayor prevalencia en infantes en las edades
comprendidas entre 7 y 8 años.
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La prevalencia de la ambliopía en América Latina fue el objeto de conocimiento de Saad y Rodríguez [6],
quienes realizaron una exploración en varias bases de datos y hallaron estudios relevantes en países de
América Latina como Colombia, Ecuador, Nicaragua, Chile y Cuba. Entre las conclusiones de este estudio, se
halló que se detectó ambliopía en el 1.39%; en Colombia, el 8.10%; en Ecuador, el 5.30%; en Nicaragua el
2.9%; en Chile la incidencia fue del 2.41%, 2.55% y 3.51%, respectivamente para los grupos etarios de 18-38
años, 39-59 años y 60-79 años. Así Colombia es el país en el que se halló la mayor incidencia de ambliopía
(8.10%), y Cuba el menor con el 1.39%. En el estudio referido también se estableció que la ambliopía refractiva
es el más común entre los casos clínicos, indistintamente del género de los pacientes. Se resalta la necesidad
de más estudios empíricos sobre ambliopía no estrábica en la región, pues estos siguen siendo escasos a
nivel regional e incluso mundial. Otra recomendación que se desprende de la fuente mencionada es la de
promover la realización de exámenes que permitan un diagnóstico y tratamiento adecuados y oportunos.
En todo caso, las dificultades que trae consigo la ambliopía se evidencian con mayor fuerza en niños en edad
escolar, seguramente porque es entonces cuando se les requiere un mayor uso de la visión, y es el maestro,
en la escuela, el que se percata de la dificultad visual del niño. Esto es lo que hace observar que, si a estos
infantes pacientes de ambliopía, se les hubiera realizado un examen oftalmológico antes de entrar a la
escuela, se hubiera detectado el trastorno y corregido a tiempo a temprana edad [7].
La ambliopía puede ser tanto unilateral como bilateral. La ambliopía unilateral presenta dos causas
principales:
Una diferencia en el error de refracción entre los dos ojos, lo que da como resultado una falta de
información visual clara en un ojo (ambliopía anisometrópica) y
1.
Estrabismo (desalineación de los ejes ópticos) que tiene como consecuencia una visión binocular anormal
(ambliopía estrábica) [8].
2.
A nivel mundial, la prevalencia de esta enfermedad es de un 7%, cantidad que depende de diversos criterios
como la edad, la clasificación, el lugar y el contexto social y nacional. De este porcentaje aproximadamente el
3% corresponde a niños en etapa escolar. Por tanto, se trata de una enfermedad de importancia en salud
pública, no solo por los costos del diagnóstico, el tiempo del tratamiento que suele ser de muchos años, sino
también por el impacto final sobre la agudeza visual, pudiendo producir pérdida de visión binocular y de esta
manera limitando al infante en el desarrollo psicomotriz y de aprendizaje, condicionándolos a ser individuos
con limitaciones laborales e incluso emocionales.
La ambliopía no solo es una patología oftálmica aislada, sino que tiene múltiples connotaciones con el
individuo, ya que por tener el grupo etario pediátrico, las dificultades para obtener el diagnóstico y el alto
grado de rechazo al tratamiento, genera un irreversible retraso en las habilidades viso-motoras y viso-
perceptuales, como son la fijación, los movimientos oculomotores, los movimientos sacádicos, la
acomodación, el seguimiento, la sensibilidad al contraste y en el peor de los escenarios la vergencia,
capacidades necesarias para el proceso de lectura y del habla, afectando directamente el desarrollo
psicosocial del niño.
III. METODOLOGÍA
Se realizó una investigación exploratoria, documental y bibliográfica, para cumplir con el objetivo de
sistematizar la información de materiales académicos y científicos acerca de los factores de riesgo de
ambliopía. Para ello se hizo una búsqueda con las palabras clave de “factores de riesgo de la ambliopía” o “risk
factors foe amblyopia” en la base de datos PubMed y en los repositorios de varias universidades
latinoamericanas.
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De esta exploración inicial se obtuvo un primer resultado de más de 713 estudios relativos al tema de los
factores de riesgo de la ambliopía (risk factors for amblyopia) en PubMed y 30 en repositorios. Esto llevó a
definir criterios de inclusión más estrechos de búsqueda, tales como antigüedad de la investigación, por lo
cual se delimitó a los últimos diez años. Así mismo, se utilizó como criterio de inclusión estudios clínicos, tanto
en los países latinoamericanos como en otros, así como artículos en revistas científicas y en los repositorios
de universidades con tesis de grado de estudios de oftalmología, ambliopía y sus factores de riesgo.
Se realizó una lectura de la literatura seleccionada con el criterio de la saturación, es decir, de identificar
datos, conceptos y explicaciones que se repiten o que se refieren entre sí. Una vez identificadas y resumidas
esas informaciones, se procedió a su organización lógica o sistematización, desde las nociones más generales,
hasta las más específicas, siguiendo un hilo lógico deductivo.
Entre las revistas consultadas se encuentran Springer, Arq. Brasilero de Oftalmología, Vive, Revista Médica
Granma, publicaciones de instituciones de salud de varios países, entre otras. Los años de incidencia de estos
estudios abarca 15 años. Igualmente se consideraron los repositorios de varias universidades de América
Latina.
IV. RESULTADOS
A. Tipos de factores de riesgo de la ambliopía
Los principales factores de riesgo de ambliopía en la población, pueden agruparse en dos grandes
categorías: las de tipo oftalmológicos y las de tipo no oftalmológico. Entre los primeros, destacan los errores
refractivos, y entre los segundos, los riesgos socioeconómicos y antecedentes prenatales; entre estos últimos
se mencionan la prematuridad, bajo peso y pequeño tamaño al nacer, antecedentes patológicos familiares de
ambliopía y trastornos del desarrollo [9].
La distinción entre tipos de factores de riesgo es útil para delimitar la población en posible riesgo, que puede
orientar los esfuerzos por realizar diagnósticos precoces y oportunos, los cuales aportan condiciones para la
efectividad de las distintas opciones de tratamiento de la enfermedad. En los estudios clínicos revisados se
encuentran ambas categorías de riesgo, ciertamente combinados en diferentes poblaciones objeto de
estudio. Esta reunión de diferentes realidades y factores de riesgo muestra la complejidad que adquieren este
tipo de investigaciones acerca de los factores de riesgo de las diferentes patologías oftalmológicas.
Así, en América Latina, específicamente en Perú, el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) en el año 2014,
encontró que el astigmatismo hipermetropico es la condición refractiva más frecuente como riesgo de
ambliopía, en una muestra de 3486 niños escolares de primaria, en escuelas ubicadas en zonas consideradas
pobres y de extrema pobreza. Efectivamente, un elemento señalado en la mayoría de los estudios, es la
relevancia de los errores refractivos como factor de riesgo de ambliopía unilateral, junto al estrabismo, aparte
de que son la causa principal de discapacidad visual en el mundo. Otras condiciones oftalmológicas señaladas
como de riesgo para la ambliopía bilateral es el astigmatismo y la hipermetropía bilateral. Otros estudios en
América Latina, revelan varios aspectos interesantes. De esta manera, el Instituto Regional de Oftalmología de
Perú (IRO), junto a ORBIS (Orbis Flying Eye Hospital), durante la ejecución del programa llamado “Lentes para
Ver y Aprender”, los exámenes realizados por los médicos oftalmólogos evidenciaron que los errores
refractivos, presentes en un 7.2%, población, no tenían corrección en un 87.2% de los casos; tampoco
disponían de control seriado del defecto. La muestra de este estudio fue de 45.086 escolares de 6 a 11 años
[10].
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Tales factores de riesgo se han conseguido en otras latitudes geográficas y poblacionales, como lo muestra el
estudio realizado en Irán, en el año 2013, donde se determinó como los más frecuentes factores de riesgo
errores refractivos como anisometropía, astigmatismo y miopía. Pero también el bajo peso al nacer, la
prematuridad y la distocia. Similares resultados se obtuvieron en investigaciones ubicadas en Australia, donde
se examinó una muestra de 2461 niños y se halló como principales factores de riesgo para la ambliopía,
trastornos oftalmológicos como la hipermetropía, el astigmatismo y el estrabismo [11].
Esto coincide con los hallazgos de estudios hechos en otros países, incluso de otros continentes. Por
ejemplo, en China se realizó un estudio, tomando en cuenta una muestra importante de infantes (8042 niños)
de las populosas provincias de Changsha y Zhangjiajie. Al tratar de establecer las etiologías de los casos de
ambliopía hallados, logró establecerse como la principal causa de ambliopía unilateral, la anisometropía,
mientras que, para la hipermetropía los exámenes mostraron antecedentes de casos de astigmatismo,
estrabismo, de privación para ambliopía bilateral [12].
Pero lo que muestran estos estudios, es que los defectos refractivos no son los únicos factores de riesgo de
ambliopía, pues los factores sociales pueden afectar la severidad del trastorno. Así, puede presentarse una
combinación de factores de riesgo oculares, que se combinan y potencian las dificultades para la atención
oftalmológica y pediátrica temprana de población que, por su pobreza o falta de acceso de servicios de salud
satisfactorios, agudizan el riesgo que pueda tener un error refractivo en el desarrollo visual de los infantes en
edades preescolares.
Se asume que los factores de riesgo deben determinarse, tomando en cuenta las clases de ambliopía que ya
ha sistematizado la oftalmología. En este sentido, la literatura científica que tematiza la ambliopía ha
distinguido varias clases de la alteración. Ellas son:
Ambliopía estrábica: Estas son desviaciones unilaterales generalmente denominadas endotropías. Son
causadas por la inhibición del ojo que ha perdido la capacidad de fusión de la visión, ocasionado, a su vez,
por la dominancia del otro órgano ocular que funge de fijador.
1.
Ambliopía anisometrópica: es un defecto refractivo desigual en los dos ojos, por lo cual se produce una
imagen borrosa en el ojo afectado lo cual evoluciona hasta una alteración significativa en la agudeza visual
de este.
2.
Ambliopía ametrópica (isometrópica): es cuando hay una disminución de la agudeza visual bilateral debida
a defectos refractivos altos, similares y no corregidos en ambos ojos. El síntoma clave es la imagen borrosa
en ambos ojos.
3.
Ambliopía por privación: este tipo de ambliopía, la menos común, es causado por la obstaculización de la
entrada de estímulo visual por el eje visual. Se trata de la ambliopía más lesiva y difícil de tratar. Entre sus
causas se cuentan la catarata congénita o adquirida precozmente, las opacidades corneales y la
hemorragia vítrea. Igualmente, se ha determinado que la oclusión excesiva con parche dentro de un
tratamiento no controlado puede generar este tipo de ambliopía [13].
4.
Esta clasificación es valiosa porque ya plantea una posible etiología de cada una de las presentaciones de la
enfermedad óptica, objeto de estudio del presente trabajo. De esta manera, pueden distinguirse algunas
posibles causas de la ambliopía que, a su vez, determinan la forma en que se presenta. Se nota que en estos
tipos sobresalen defectos ópticos congénitos, generalmente de tipo refractivo. Por la dificultad para el
tratamiento, sobresale el ultimo tipo, el de ambliopía por privación, que exige tratamientos más complejos,
además de exigir la revisión de la seguridad del paciente, debido a que varios casos se han debido a posibles
faltas de control durante tratamientos anteriores por parte del médico oftalmólogo.
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B. Factores de riesgo de ambliopía oftalmológicos
Los factores oftalmológicos de riesgo de ambliopía se distinguen porque corresponde a una posible
correlación e inclusión una relación de causalidad entre un defecto o enfermedad oftalmológica previa, y la
aparición de la ambliopía. Por supuesto, pueden juntarse estos factores específicamente orgánicos con otros
provenientes del entorno, que hemos distinguido y agrupado en otra categoría. La diferenciación contribuye a
la precisión en el diagnóstico y el tratamiento, así como a la sistematización de los recursos con que cuenta el
médico oftalmólogo para hacer frente al necesario tratamiento.
En general, se consideran como factores de riesgo oftalmológicos para la ambliopía más frecuentes los
siguientes:
Ametropía, la anisometropía y el estrabismo
Durante la infancia como las principales causas de la ambliopía. Esos trastornos resultan en una experiencia
visual anormal que perjudica el desarrollo y el procesamiento visual.
Estrabismo
Es la causa más frecuente de ambliopía [9]. Se trata de una alteración visual caracterizada como la desviación
manifiesta de un eje ocular en relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un objeto. El
diagnostico se realiza mediante una exploración física y la aplicación de instrumentos como el Test de cover y
uncover. También se utiliza el Test de Hischberg asociado el cover test usando prismas. Otro estudio
importante es el de la dominancia ocular, con el objetivo de establecer si el estrabismo es monocular o
alternante. Estudios en varios países confirman que el estrabismo es el primer factor de riesgo de ambliopía.
Así lo confirma la investigación realizada por Shih-I Pai y colaboradores en Australia, país donde se obtuvo, de
una muestra de 2461 niños de entre 6 y 72 meses, que el estrabismo era un factor de riesgo en un IC 95%
[11]. En el mismo sentido, la investigación de Yun-Ping Li y col (China) concluyo que el estrabismo se halla en
un 14% de los casos de ambliopía como factor asociado [12]. Igualmente, el estudio realizado en Lima, Perú,
en una población entre 6 a 14 años, también obtuvo como factor de riesgo al estrabismo con un OR 8.03 en
un IC 95% [14].
Miopía aislada
Es un error de refracción que no permite claridad de visión de objetos distantes. Se diagnostica cuando la
refracción necesita una graduación -0,5 dioptrías como mínimo. La investigación de Mazarei y sus
colaboradores [15], con una muestra de 164 niños con y sin ambliopía, entre 5 y 10 años, determinó que la
miopía aislada era un factor de riesgo para ambliopía, en un IC 95%. Reafirmó esta evidencia, el estudio de
Lince Rivera y colaboradores [16] en Colombia, con una muestra de 112 niños entre los 2 y 14 años, halló que
el 30.48% de los infantes estudiados presentaban errores de refractivos, de los cuales el 1.8% tenía miopía.
Hipermetropía aislada
Con este error refractivo los objetos cercanos no pueden verse con claridad. Se presenta sola, pues no
pertenece al grupo de hipermetropía astigmatismo. Se diagnostica cuando la refracción necesita una
graduación +1 dioptrías como mínimo. La hipermetropía aislada es un factor de riesgo de ambliopía ubicada
en un tercer lugar de importancia. Un estudio que afirma tal situación, es la realizada en Australia por Pai AS-I
y sus colaboradores [11]. También, Yun-Ping Li y sus asociados en China, estudiando una muestra de 8042
niños, estableció que el 8.2% de niños ambliopes tenían como antecedente significativo, la hipermetropía
aislada [12]. Igualmente, Lince Rivera [16] encontró que, del 18.8% del grupo de errores de refractivos, el 3.6%
tenían como antecedente la hipermetropía.
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Astigmatismo aislado
Es un error refractivo que presenta visión distorsionada debido a que existe una curvatura anormal de la
córnea. No pertenece al grupo de hipermetropía-astigmatismo ni al grupo miopía- astigmatismo. Se
diagnostica cuando existe un cierto grado de variaciones en la curvatura de la córnea de una graduación 0.5
dioptrías como mínimo. El astigmatismo aislado es considerado un factor de riesgo de ambliopía en cuarto
lugar. Mazarei y sus asociados en Irán, lo define como tal (21), al igual que Pai AS-I y sus colaboradores en
Australia,en un IC 95% [11]. También Yun-Ping Li y colaboradores en China, identifica el astigmatismo aislado
como error refractivo que trajo el riesgo de ambliopía en un 21.31% [12]. Lince-Rivera y colaboradores [16] en
Colombia, encontraron que el 13.4% del 18.8% del grupo de niños con errores de refractivos, tenían como
antecedente el astigmatismo.
Hipermetropía-Astigmatismo
Es un astigmatismo que se combina con la Hipermetropía. Se diagnostica cuando la refracción necesita una
graduación. La quinta variable investigada fue la hipermetropía más astigmatismo. Esto lo confirma el estudio
de Yun-Ping Li y colaboradores en China [12], quienes comprobaron que, de los errores refractivos
encontrados como antecedentes de ambliopes, el 40.98% era hipermetropía con astigmatismo. Por su parte,
Peña y asociados de Perú, se consiguió con lo mismo, estableciendo, así, como factor de riesgo a la
hipermetropía con astigmatismo en un IC 95% [14].
Miopía-Astigmatismo
Es una clase de astigmatismo que aparece combinado con la Miopía. Se diagnostica cuando la refracción
necesita una graduación -0.5 dioptrías como mínimo incluido un cierto grado de variaciones en la curvatura de
la córnea de una refracción de 0.5 dioptrías como mínimo. La miopía con astigmatismo es otro factor de riesgo
importante, como se refleja en el estudio de Yun-Ping Li y colaboradores en China, que halló a la miopía con
astigmatismo entre el 24,59% de los niños ambliopes estudiados [12].
Otro factor de riesgo que puede ocasionar ambliopía es la presencia de defectos visuales hereditarios cimo
es el caso de la blefaroptisos congénita. En el estudio clínico de una niña de 10 años de Gonzalvo [17], las
dificultades económicas de la familia impidieron la realización de la cirugía correspondiente para reparar el
párpado caído. Esto se presentó como una ptosis palpebral congénita, una de las muchas alteraciones
morfológicas estudiadas por la oftalmología, aunque estimada en mayor grado como una alteración estética;
aunque esa imperfección suele ocultar un problema serio de visión, que puede ocasionar directamente una
incapacidad visual, pues si no se resuelve tempranamente el sujeto tendrá alteraciones de la visión binocular
y consecuentemente trastornos en el campo visual, con todos los problemas que esto ocasionará en su vida
diaria. Efectivamente, en este caso clínico se verificó que, al quedar el ojo anatómicamente sano y sin ningún
defecto refractivo presente, se diagnostica una ambliopía por deprivación de ojo derecho, ya que la corrección
de la ptosis se realizó tardíamente. En consecuencia, se trató la alteración visual con oclusión durante tres
meses, con pronóstico incierto. El autor concluye de allí la necesidad de una educación de salud visual en la
comunidad, mediante programas de salud impulsado por el sector público, destinados a pacientes de escasos
recursos, pues los problemas oftalmológicos constituyen una morbilidad que puede afectar el desempeño
visual de manera permanente.
C. Factores de riesgo perinatales y socioambientales
También se ha estudiado como factor de riesgo de ambliopía la prematuridad, definida como la condición de
todo bebé nacido vivo, antes de las 37 semanas cumplidas de la gestación. Esta variable es discutible pues
varios estudios no entran en el consenso de asignarle una gran relevancia como causa de ambliopía. Por
ejemplo, la investigación de Pai AS-I y sus colaboradores en Australia, no encontró asociación significativa de la
ambliopía con el bajo peso al nacer (menor de 2500 gr.), parto prematuro (menor de 37 semanas), tabaquismo
materno, edad, sexo, etnia o medidas de nivel socioeconómico (todos P>0,05) [11].
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Sin embargo, otros estudios confirman la relevancia de esas variables como factor de riesgo de la ambliopía.
Así, el estudio de Mazarei encontró como principales factores de riesgo condiciones perinatales como la
prematuridad, la distocia y el bajo peso al nacer, concluyendo que los niños nacidos antes o igual a las 37
semanas tenían un riesgo 7 veces mayor de tener ambliopía (odds ratio, 7,11; IC 95 %) [15]. Tales diferencias
entre diversas investigaciones, es posible que se deban a las peculiaridades sociales y culturales de cada
población de estudio. Hay estudios realizados en hospitales latinoamericanos se ha observado la incidencia de
la prematuridad como factor de riesgo de ambliopía, y demuestran que la prematuridad representa un factor
de riesgo asociado a ambliopía en niños atendidos en los hospitales. La frecuencia de prematuridad en niños
con ambliopía se estima en un 64%, mientras la asociación entre la variable prematuridad con OR: 3,38, IC95%
(1,41-8,12), valor p: 0.006; lo cual fue significativo. Por último, hay que considerar la hipótesis de que la
condición socio económica, sea otro factor de riesgo de ambliopía. Esto no se confirma en algunos estudios,
como el Pai AS-I y colaboradores [15] en Australia, que no encontró asociación significativa entre la ambliopía y
el nivel socioeconómico. Aunque, por otra parte, los estudios en Irlanda confirmaron la asociación de la
ambliopía con una desventaja socioeconómica (OR =2,2, IC del 95), considerándolo un factor de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad. Se ha abordado la posible relación causal entre los factores perinatales, tales el
peso al nacer, tabaquismo de la madre durante el embarazo y lactancia materna después del nacimiento, y la
ambliopía. Los resultados mostraron que solo el bajo peso al nacer tenía una relación causal con la ambliopía
en contraste con el tabaquismo materno durante el embarazo y la lactancia materna, que solo mostraron una
débil correlación, posiblemente debida a cierto sesgo en los métodos utilizados. De todos modos, una
tendencia similar se ha observado con varios métodos.
Estos resultados son consistentes con estudios clínicos previos que sugieren que el peso al nacer es incide
inversamente en el riesgo de ambliopía mientras que solo pocos estudios clínicos con muestras grandes han
elucidado la asociación entre varios factores perinatales y los riesgos de ambliopía. En un estudio realizado en
el reino Unido, con una población bastante grande, se observó que el tabaquismo materno durante el primer
trimestre de embarazo habría podido incrementar el riesgo de ambliopía. Por otra parte, la prematuridad no
incrementó el riesgo de ambliopía en estudios realizados en Sydney entre 2641 niños de edades
comprendidas entre los 6 y los 72 meses de edad. Otro estudio en el Reino Unido muestra poca correlación
entre el riesgo de ambliopía y el bajo peso al nacer, prematuridad, tabaquismo maternal o etnicidad. Estudios
realizados en Australia con una muestra representativa de niños de 6 años de edad, sí se pudo observar que
el bajo peso al nacer, la prematuridad y una historia de cuidados intensivos neonatales sí incrementó
drásticamente el riesgo de ambliopía. Basados en estudios previos, el efecto de factores no oculares en el
riesgo de ambliopía es controversial. Se han considerado factores socioambientales como el cuidado
temprano de la ambliopía, rastreo acorde con la clase social y la etnicidad, o el seguimiento defectuoso o
tratamientos baratos, podrían interferir con la identificación de la ambliopía. La mayor parte de los estudios se
focalizan en los factores oculares tales como el estrabismo y el error refractivo, pero la incidencia en esos
factores de otros no culares, no se han profundizado. De todos modos, se considera necesario la realización
de un estudio objetivo y fundado acerca de la importancia del factor genético. En conclusión, se halló una
relación causal entre el peso al nacer y los riesgos de ambliopía en la población europea. El resultado de la
asociación genética podría ser sustancialmente mejorado con la evidencia resultante de una ambliopía en los
padres. Nuestros estudios muestran una significativa causal genética entre el bajo peso al nacer y el
incremento de los riesgos de ambliopía. Esta evidencia puede arrojar elementos para una posible metodología
de predicción de la ambliopía a partir del peso del recién nacido.
Otro factor histórico importante en la incidencia de la ambliopía, son las catástrofes, epidemias y demás
circunstancias advenidas. Ello ocurrió con la pandemia del COVID 19 durante los años 2020 y 2021, cuando se
produjo una dramática reducción de la atención oftalmológica pediátrica. De esta manera, se ocasionaron
retardos importantes en el diagnóstico y tratamiento de las condiciones de ambliopía, lo cual a su vez llevó a
un incremento de la dolencia y un aumento de los costos sociales para muchos gobiernos. En este escenario,
la reducción o la total ausencia de cuidados oftalmológicos ocasionó un significativo retardo en los casos de
ambliopía en niños.
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La pandemia del COVID 19 creó efectos de más largo plazo en diversos aspectos de la calidad de vida de la
población pues las actividades diarias, tales como la interacción con la comunidad escolar se vieron
seriamente afectadas, así como las oportunidades de trabajo, la adquisición de habilidades personales y el
acceso a los servicios públicos. La ambliopía ocasionó serios contratiempos y costos pues los pacientes no
fueron atendidos oportunamente, especialmente la población de poca edad, de cero a 8 años, cuando los
nervios corticales y ópticos conectan con el cerebro y la anormalidad ocular entonces se desarrolla sin coto,
causando discapacidades de por vida en las nuevas generaciones. Si esta situación no se logra revertir, el
limitado acceso a curas para muchos pacientes pediátricos puede llevar a dolorosas consecuencias en
términos de una discapacidad permanente. Ante las exigencias de mantener de algún modo la atención a la
ambliopía y otros trastornos de la visión, la telemedicina fue adoptada como una alternativa en varios países
para atender a los pacientes pediátricos durante la emergencia sanitaria de la pandemia [18].
Para el tratamiento de la ambliopía se han desarrollado juegos de video aprovechando las ventajas de las
nuevas tecnologías de información y comunicación. Así, se parte de la comunicación directa entre los
ingenieros diseñadores y los médicos oftalmólogos pediatras y la revisión de literatura especializada, hasta
lograr una metáfora de juego, e identificar los principios pedagógicos y didácticos para el diseño y desarrollo
del videojuego serio. Al crear el diseño final del videojuego basado en personajes alegres y atractivos para los
niños, se busca un diseño agradable multimedia, simplicidad, ser intuitivo, tolerancia a errores, orientado a
acciones, y con dificultad incremental. Esta estrategia ha sido aceptada satisfactoriamente por varios estudios
oftalmológicos. Los niveles de complejidad en el videojuego aportan con actividades para el tratamiento y a
que el niño no pierda interés en seguir jugando.
CONCLUSIONES
La necesidad de distinguir los factores de riesgo de la ambliopía tiene que ver con el movimiento lógico y
metodológico complementario, de saber cómo combinar la consideración de elementos oftalmológicos, tales
como las alteraciones o errores de refracción definidos ya como causas posibles de ambliopía, como factores
de tipo socioambientales, tales como la pobreza y el acceso a servicios de salud visual aceptables, así como las
condiciones perinatales, que comprenden la prematuridad, el peso al nacer y prácticas de la madre como el
tabaquismo y el alcoholismo. Ello es importante especialmente en la población infantil, en las edades
comprendidas como de mayor riesgo, especialmente en edad preescolar, desde los cero a los cinco años de
edad. La combinación de factores de riesgo muestra la complejidad del estudio, diagnóstico y tratamiento
integrales de la enfermedad.
De los estudios revisados, se desprende que es necesario realizar un seguimiento más detallado a cada
paciente que tenga un o más de estos factores de riesgo encontrados porque tienen relación de causalidad
para el desarrollar la ambliopía, como el estrabismo, la hipermetropía aislada, astigmatismo aislado, la
hipermetropía con astigmatismo y miopía con astigmatismo.
Es recomendable, en consecuencia, aumentar los controles de los pacientes en los que se hacen presentes
tales factores de riesgo, con el fin de obtener una curva de evolución más detallada, para poder determinar si
existen otros factores epigenéticos que contribuyan al desarrollo de ambliopía.
Es igualmente importante hacer esta labor de diagnóstico y seguimiento, para poder realizar estudios que
arrojen una mayor información sobre los antecedentes de la ambliopía, y el comportamiento de estos factores
de riesgo hasta el posible desarrollo de la enfermedad, recaudando un base de información para las futuras
investigaciones.
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